成増交流会は、当院に入院歴のある方が対象です。

成増交流会申し込み 

①　申込者氏名








 

②　生年月日




 



 

③　メールアドレス




 



 

④　メールアドレス確認用








 

⑤　精神科通院先の有無



	
		
	
	
		
	








 

⑥　⑤で「有」の方へ質問です。通院先について教えてください。



	
		
	
	
		
	








 

⑦　現在自助グループに参加していますか。



	
		
	
	
		
	








 

⑧　⑦で「参加」の方へ質問です。自助グループ参加の頻度を教えてください。



	
		
	
	
		
	
	
		
	
	
		
	








 

⑨　交流会のことをどこでお知りになりましたか。



	
		
	
	
		
	
	
		
	
	
		
	








 

【申込にあたっての注意事項】

※以下の項目すべてに同意していただくことが参加条件となります


(1) 10月13日までに申し込みされた方が対象です。電話での申し込み、期限外での申し込みには対応できかねます。


(2) 抽選制とさせていただきます。参加の可否について、10月13日までにご入力いただいたメールアドレスにご連絡させていただきます。


(3) ご入力いただいたメールアドレスが誤っている等の理由でメールが届かない場合には、参加の可否についてお知らせすることが出来かねますため、誤入力にはご注意ください。


(4) 参加確定後に欠席することとなった場合は電話にてご連絡ください(03-5998-0051)


(5) 交流会当日、スタッフから見て飲酒していると判断した際にはご退室いただきます。


(6) 発熱(37.5度以上)、感冒症状のある方のご参加もご遠慮ください。当日スタッフから見て体調不良と判断した場合にはご退室いただく可能性があります。


(7) スタッフから見て不適切な言動がある場合には退室していただきます。


(8) 院内での撮影、録音は禁止されています。


(9) 期限内に参加を申し込み、抽選で選ばれた方以外の参加は出来ません。


(10) この申込をもって、上記事項全てに同意されたこととみなします。

 

以上の(1)～(10)の項目すべてについて

	
		
	
	
		
	





 

＊スタッフへメッセージがありましたらこちらにご記入ください。