オンライン家族講座申込み

（※家族講座は入院中または退院後の患者様のご家族が対象です）

患者氏名


患者の状況
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（病院名： ）
（ ）

申込み者氏名（代表者）



その他の参加者氏名と続柄（※下記にご記入ください）


電話番号（＊当日連絡が取れる番号）


住所


メールアドレス



【申し込みに当たっての注意事項】
＊以下の項目全てに同意していただくことが参加条件となります＊
（１）オンラインで会議ができるWebexというソフトウェアを使用します　　
※1家族1回線でのご参加をお願い致します
※インターネットにつながるパソコンや携帯電話があれば利用ができます。
詳しい使用方法は病院ホームページをご覧下さい
（２）講義を実施する職員側のパソコン画面は、講座開催中に録画を致します
※より良いものにするための講義の課題を検証するためです
（３）必ずご自宅のインターネット環境を使用して接続してください
※Wi-Fiまたは光回線等の定額制料金の回線に接続することをおすすめいたします
※携帯電話の回線（4Gなど）で利用すると高額の通信料となる可能性があります
（４）今回ご案内するメールアドレスは送信専用ですのでご連絡を頂きましても返信は致しかねます
（５）途中で通信が切断されてしまった場合は申込後にご案内する電話番号にご連絡　ください
（６）家族講座参加中の録画、録音は一切禁止致します
（７）録音、録画を発見した際は病院よりお問い合わせをした上で必要な措置を講じます
（８）申込者以外の第三者による参加が発覚した場合は必要な措置を講じます
（９）家族講座に参加予定の方で精神科にご通院中の場合は事前にご相談ください
（10）内容が刺激になる場合がありますので、ご本人に配慮した環境でのイヤホン等の使用をおすすめします
（11）研修の一環として研修医が参加する場合があります
（12）この申込をもって、上記事項全てに同意されたこととみなします

以上の（１）～（12）のすべての項目について


家族講座で聞きたいこと

その他


現在のお困りごとや、家族講座で質問したいこと。
（病状のお問い合わせ等、家族講座以外のお問い合わせはできません）


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